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云陽縣人民政府辦公室

關于印發(fā)《云陽縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和

救助制度實施方案》的通知

云陽府辦規(guī)〔2023〕8號

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，縣政府各部門，有關單位：

《云陽縣健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經縣委、縣政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。

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（此件公開發(fā)布）

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云陽縣健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度實施方案

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為全面貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，結合我縣實際，制定以下實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市委六屆三次全會和縣委十五屆五次全會精神，堅持以人民為中心，聚焦減輕人民群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，增強基本醫(yī)保主體保障功能，增強大病保險減負功能，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。

（二）主要目標。按照全市統(tǒng)一要求，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。健全完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，探索推進醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金管理使用效率。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務

（一）嚴格醫(yī)療救助對象范圍。

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。

1.重點救助對象。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口。

2.低收入救助對象。

第一類：低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（含邊緣易致貧戶、脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴重困難戶等）。

第二類：不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，確因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

對不屬于上述醫(yī)療救助對象范圍的其他救助對象，仍按既往政策規(guī)定給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。

（二）落實三重制度綜合保障。

1. 確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。其他特殊救助對象按照其資助參保行業(yè)部門相關規(guī)定給予資助。適應人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關部門應建立醫(yī)保參保動態(tài)監(jiān)測臺賬，確保其及時參保、應保盡保。

2. 促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。落實農村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障。

1. 明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)藥耗材、診療項目原則上應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定，國家和市級另有明確規(guī)定的除外。

2. 合理確定醫(yī)療救助水平。

（1）重特大疾病救助。

特殊疾病救助。救助對象患特殊疾病（病種見附件），在定點醫(yī)療機構發(fā)生住院費用或門診治療費用的，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，重點救助對象按70%比例給予救助；低收入救助對象按60%比例給予救助。門診與住院救助合并計算，年度最高救助限額為每人10萬元。

大額費用醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內費用超過3萬元的，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

（2）傾斜救助。

對規(guī)范轉診且在市內就醫(yī)的重點救助對象、低收入救助對象，一次性就醫(yī)經三重醫(yī)保制度綜合保障后政策范圍內個人自付費用達5000元及以上的，超過5000元部分重點救助對象按70%比例、低收入救助對象按60%比例，給予分類傾斜救助，年度最高救助限額3萬元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。

1. 強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制，對照防止返貧監(jiān)測對象范圍，嚴格執(zhí)行市級確定的監(jiān)測標準。發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風險監(jiān)測，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

2. 依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。救助對象認定部門每月5日前（法定節(jié)假日順延），將當月在冊救助對象名單傳送至縣醫(yī)療保障事務中心。其中，縣民政局負責傳送低保對象、特困人員、城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者名單；縣鄉(xiāng)村振興局負責傳送返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口名單；縣殘聯負責傳送城鄉(xiāng)重度（1—2級）殘疾人員名單；縣退役軍人事務局負責傳送在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）、老復員軍人等名單。縣醫(yī)療保障事務中心在接收各類救助對象名單后5個工作日內完成匯總比對，并按救助待遇就高原則確定唯一救助類別給予救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

3. 積極引導慈善等社會力量參與救助保障。發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。根據全縣經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（五）提升服務管理質效。

1. 優(yōu)化經辦服務流程。以貫徹落實《重慶市重特大疾病醫(yī)療救助經辦業(yè)務管理規(guī)程（試行）》為契機，進一步細化完善救助服務事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推進政策優(yōu)化、經辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經辦管理服務建設，提升惠民便民服務能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療救助服務內容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構同步定點，強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導定點醫(yī)藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。對醫(yī)保信息系統(tǒng)內身份標識明確的救助對象，在市內定點醫(yī)療機構就醫(yī)結算時實行與基本醫(yī)保、大病（大額）保險“一站式”結算；未通過“一站式”結算的，按照我市醫(yī)療救助手工報銷經辦流程進行審核結算支付。

2. 強化綜合服務管理。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推動落實基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經基層首診轉診的特困人員、低保對象在縣內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，免除其住院押金。做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行統(tǒng)一的救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領導。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協調。縣醫(yī)保局要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障各項政策。縣民政局要做好低保對象、特困人員、城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。縣鄉(xiāng)村振興局要做好返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口監(jiān)測和相關信息共享，做好監(jiān)測對象“一事一議”醫(yī)療救助工作。縣殘聯要做好低收入城鄉(xiāng)重度（1—2級）殘疾人員認定工作和相關信息共享。縣退役軍人事務局要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）認定工作和相關信息共享。縣財政局要按規(guī)定及時做好資金調撥支持。縣衛(wèi)生健康委要加強對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。云陽縣稅務局要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。云陽銀保監(jiān)組要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。縣總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎上，統(tǒng)籌協調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，落實專崗負責醫(yī)療救助工作，做好相應保障。依托基層醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。

本方案自發(fā)布之日起30日后施行。方案未列明事項按國家、重慶市和云陽縣原醫(yī)療救助有關政策規(guī)定執(zhí)行，有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

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附件：重慶市醫(yī)療救助特殊疾病病種

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附件

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重慶市醫(yī)療救助特殊疾病病種

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醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、重性精神病、血友病、肝腎移植前透析和手術后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。

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